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作者:林顺潮、李佑荣、刘大立医生
来源:信报

笔者诊症时见到不少人说眼前经常有黑点或暗影飞舞飘动，时多时少，有的像小雨点、圆圈、云、网状、变形虫或蜘蛛，随著眼球的转动而移动，如同有蚊子在眼前飞舞，但挥不去、捉不到，尤其在光线充足、单色的背景上更为明显。这些现象统称为「飞蚊症」(Floaters)（图1）。其实，「飞蚊症」是个病徵，而不是疾病。它十分常见，成因众多，并有良性和恶性之分。良性飞蚊一般来说对眼睛无害，若不幸遇上恶性飞蚊，则有机会引致视网膜撕裂、玻璃体出血等严重并发症。虽然良性飞蚊多属无害，但它的存在对有些病人而言，不但干扰视力，严重时甚至可能影响病人的情绪，十分恼人。而今期内容将著重探讨症状明显以致对生活造成影响的良性飞蚊。


图1：当光线穿过玻璃体时，便会把浮游物投影在视网膜上，产生「飞蚊」。

「飞蚊」成因

飞蚊的出现是因为是眼睛中的玻璃体发生变异，而玻璃体本来应该是清澈的?喱物质，由水份、胶原蛋白及透明质酸组成，除起到支撑眼球形状的作用外，还是使光线能均匀投射到视网膜的重要要屈光介质。

大部份的飞蚊都属於良性，良性飞蚊又称为生理性飞蚊，基本上对眼睛无害，病因主要包括以下两类：(1)胎儿在出生以前，眼球内的玻璃体充满血管，血管内有血细胞。这些血管通常在胎儿出生前会被自然吸收。如果未能完全吸收，有些玻璃体的「血管残留」留在玻璃体内，便会出现飞蚊。(2)随著年龄的增长，?喱状的玻璃体会逐渐发生变性，出现凝缩和液化（Liquefaction）。近视人士或年长人士较多发生这一情况，当玻璃体的胶状物质开始逐渐退化，原本的?喱状部份会退化形成空泡状。这些空泡的周围有许多胶状的凝集物质，光线透过玻璃体的空泡及周围的凝结物产生折射，当投射在视网膜上时，就会产生阴影。黑色阴影的形状差异很大，有黑点、变形虫、波浪或蜘蛛网等各种形状，而在注视晴朗天空、白色墙壁时阴影将会更明显。

另外，飞蚊还可能是因为葡萄膜炎，糖尿病视网膜病变引致玻璃体出血等其他病因引起，对於这些疾病引致的飞蚊，需要治疗引起症状的原发病，而这些疾病治疗过后，部份有机会遗留玻璃体混浊，逐渐形成飞蚊，引起相关症状。

发现「飞蚊」应尽早就诊

一般而言，大多数的飞蚊症并无大碍，但并不表示可以忽视这一病徵，相反因为飞蚊症后果可大可小，因此在发现飞蚊时，尤其是发现大范围，突然出现的飞蚊症，若之前未曾就这一症状看过医生，则建议应该尽快找眼科医生诊治。病人初次就诊，建议应放大瞳孔后详细检查视网膜及玻璃体，以排除葡萄膜炎、视网膜病变等疾病，确认飞蚊症原因以及是否需要治疗。

被低估的恼人飞蚊

根据传统的观念，良性飞蚊（即生理性的飞蚊症）如不并发视网膜病变，一般是不用治疗的，定期检查眼底及观察即可。即使无需治疗，但不能否认的是绝大多数引起飞蚊症的玻璃体混浊一般是不会自行消失的，虽然飞蚊症不会像白内障或青光眼等问题，会直接影响到视力，但确实令一些病人自觉视力质素受到影响，例如眼前飘动的飞蚊经常会在阅读的时候遮住视线，从事精细工作时视线也有可能受干扰，这些问题都让部份患有飞蚊症的人感觉烦恼。而根据传统的治疗观念，飞蚊除观察外并没有特别的治疗，对某些自觉视力质素受干扰的人士来说，"飞蚊无得医"这一说法虽然只能接受，但的确令人沮丧。有研究发现飞蚊症的严重性有被低估的可能，有病人甚至被飞蚊症困扰，而整天心情不佳，以致无法工作，因为无法摆脱飞蚊症困扰导致出现精神焦虑而自杀。

治疗新理念

随著医学科技的发展，目前治疗飞蚊症的理念也开始出现发展。对部份虽未并发视网膜病变但症状明显，病人自觉视力被干扰和生活质素的飞蚊，可以考虑采用YAG激光玻璃体溶解术（YAGLaserVitreolysis）或者玻璃体切除手术（FloatersOnlyVitrectomy）的方法进行治疗。

激光治疗时利用YAG激光的能量将玻璃体内的漂浮物击破（图2），原理是利用激光聚焦於某一点产生4000度的高温，将漂浮物加以气化。然而，这一治疗由於需要激光能量聚焦的位置较深，并且产生能量较大，有较高风险影响到附近的眼部组织，例如视网膜和黄斑等，因此具有一定的危险性。另外，适合使用激光治疗飞蚊最好是"大蚊"（即体积相对较大）并且数量较少，可能无法通过单次完整的清除漂浮物而有机会需要多次治疗，若位置计算不当还有可能导致产生更多的飞蚊。鉴於风险较大而成效相对不确定，目前使用激光治疗飞蚊未能十分普及。


图2：使用激光玻璃体溶解术治疗飞蚊可能引致其他眼部组织损伤。

而另一种飞蚊治疗方式：玻璃体切除术（图3），原理是利用器械进入眼球内将原本的存在混浊的玻璃体切除，以特制的平衡溶液取而代之，另外眼睛也会自行产生房水以继续维持眼球形状和屈光间质。此外，由於玻璃体被切除，病人因被玻璃体牵拉而引致视网膜撕裂，发生视网膜脱落或出血等并发症的风险亦随之大幅度下降。

现代玻璃体切除手术技术不断取得突破，现时施行玻璃体手术已经常规采用微创技术，手术切口无需缝线，手术安全有效，正因如此，目前越来越多的医生以微创玻璃体切除手术来治疗病徵明显，影响生活的飞蚊症。要知道的是，手术切除玻璃体一般不会将全部玻璃体组织100%完全清除干净，由於位置问题，距离前端周边视网膜很近的玻璃体将被保留，通常手术后超过90%的玻璃体都将被清除，因此手术一般再不会出现飞蚊症状，即使出现，亦将会是极之轻微。另外，由於只是单纯切除混浊的玻璃体，手术过程较简单，出现伤口渗漏问题、出血、视网膜撕裂等并发症的机会细，而且手术一般无需换气，术后病人亦无需保持头向下的特殊体位，不过因为始终存在眼内的操作，因此有机会影响晶体而加速术后白内障的发生或者恶化。


图3：微创玻璃体切除手术将混浊的玻璃体直接切除，可治疗症状严重的恼人飞蚊。

结语

以往对於无并发症的良性飞蚊症，一般都只是观察而不予治疗。但有部份病人对飞蚊的症状无法忍受，严重者甚至会自觉视力受干扰和影响生活，对於这些病人则值得考虑治疗。目前治疗的方法主要有激光治疗和微创玻璃体切除治疗，其中微创玻璃体切除风险低，成效好，国际上已经越来越多的被用於治疗症状明显的飞蚊症。