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作者:林順潮、李佑榮醫生
來源:信報

上星期介紹了黃斑病變中，最常需要透過手術來治療的黃斑前膜，今次我們將介紹以藥物來治療另一種黃斑病變——黃斑退化。

黃斑退化(MacularDegeneration)是成年或老年人致盲的重要眼病之一。在歐美等發達國家，此病是60歲以人士的頭號致盲殺手。黃斑退化曾經被視為不治之症，但今天隨著醫療技術的進步，治療的方法從傳統的激光光凝（LaserPhotocoagulation）、黃斑外科手術（MacularSurgery）、光動力療法（PhotodynamicTherapy）演進到現時主流的抗血管內皮生長因子（Anti-VascularEndotheliumGrowthFactor,簡稱AntiVEGF）注射，治療效果在不斷提升。因此，今天黃斑退化患者毋須感到絕望，只要「病向淺中醫」，及早檢查和接受治療便很有機會有效控制黃斑退化的病情，保持有用的視力。

黃斑退化的成因

年齡和老化是黃斑退化關系密切，年齡越大，發病率越高。除了年齡因素外，其他黃斑退化的成因包括：(1)吸煙；(2)高飽和脂肪及高膽固醇的飲食習慣；(3)長期接觸猛烈陽光心;(4)患有血管系統疾病及高血壓；(5)其中一隻眼睛已患有黃斑退化;及(6)家族成員曾患此病。

黃斑退化的分類及致盲基理

黃斑退化可分為「乾性」(圖一)和「濕性」(圖二)兩類。「乾性」黃斑退化比較常見，相對影響也較輕微，約九成的黃斑退化病人也屬「乾性」，大多數患者都沒有明顯的病徵，患者經歷的視力減退亦較慢和少。但「乾性」黃斑退化患者千萬不能掉以輕心，因病情一旦惡化便有機會轉變成「濕性」，而「濕性」黃斑退化是常見的致盲眼疾之一。

「濕性」黃斑退化，成因是脈絡膜出現不正常的新生血管（稱為「脈絡膜血管增生」，ChoroidalNeovascularization），這些新增的脈絡膜血管很易滲漏和出血。若不妥善處理，血液和滲出物會於黃斑區積聚，破壞區內的感光細胞，最終導致不能彌補的視力受損。

息肉狀脈胳膜血管病變（PolypoidalChoroidalVasculopathy，簡稱PCV）(圖二及三)是「濕性」黃斑退化的其中一種，在外國只佔「濕性」黃斑退化總人數的幾個百份點，但在中國卻有高達20-30%的「濕性」黃斑退化患者屬此類型。美國耶魯大學與香港中文大學視覺及科學學系合作的一項研究(Science10November2006:Vol.314no.5801pp.989-99)發現，PCV與HTRA1基因有關。由於PCV的診斷及治療方法有別於一般性「濕性」黃斑退化，因此醫生必須在診斷時辨別出病人患有PCV，才能對症下藥。

「乾性」黃斑退化眼底照：可見視網膜上出現米黃色粒狀沉積物，如藍色箭咀所指。

PCV患者眼底照：PCV是「濕性」黃斑退化的一種，視網膜上沒有米黃色粒狀沉積物，但卻出現如一般「濕性」黃斑退化的積聚血塊和滲出物。

PCV患者靛青綠血管造影眼底照(ICG)：藍色箭咀為息肉。PCV需要透過光動力療法(PDT)來治理。



黃斑退化的常見病徵

一般「乾性」黃斑退化並沒有病徵，而「濕性」黃斑退化的病徵包括:(1)中央視力模糊；(2)景物變形，如直線變成波浪型及(3)視物中央出現盲點或暗點(圖四)。

由於黃斑退化早期的病徵並不明顯，再加上中國人的傳統觀念認為人年紀大了，眼濛耳聾是「正常」現象，因此不少患者往往延誤就醫，引致黃斑區的視網膜感光細胞被破壞，使視力永久受損。

黃斑退化的主要病徵包括看東西時景物的中央如右圖般出現盲點或暗點。

如何診斷是否患黃斑退化?

黃斑退化可透過臨床眼底檢查而診斷出來。病人首先需要放大瞳孔，以特別的眼底鏡作眼底檢查。為確定退化之類別，血管增生之位置及滲漏之情況，病人亦有須要接受眼底熒光造影（FundusFluoresenceAngiography，簡稱FFA）及靛青綠血管造影(IndocyanineGreenAngiography,簡稱ICG)。醫生首先會把螢光素透過靜脈注射打入病人的血管，待螢光素流到眼底血管以特別的相機拍下眼底照，螢光素會從不正常的血管漏出來，所以從眼底相中可看到影響黃斑點中心的位置。

隨著醫學儀器的進步，現時光學相干斷層掃描器(OpticalCoherenceTomography,簡稱OCT)已漸漸取代了FFA用以診斷黃斑退化。但要診斷PCV，現時唯一的確診方法仍是使用ICG。

除了臨床檢查外，我們可以用「阿姆斯勒方格表」(AmslerGrid)(圖五)做自我檢查，如果發現直線出現空缺、扭曲或在中心範圍出現黑點或暗點，則有可能是患上黃斑退化，應盡早找眼科醫生做詳細眼睛檢查。



阿姆斯勒方格表是一個簡單的自我檢查黃斑病變的方法。檢查步驟如下：

1. 把方格表放在視平線30厘米的距離，光線要充足及平均；
2. 如有老花或近視人士，需佩戴原有的眼鏡進行測試；
3. 用手蓋著左眼，右眼凝視方格表中心的黑點或暗點；
4. 重複步驟1至3檢查左眼；
5. 當凝視中心的黑點時，發現方格表中心出現空缺或扭曲，就可能是眼底出現毛病的徵兆。

黃斑退化的治療

過去十年，醫學研究在治療「濕性」黃斑病變方面有不少突破，從激光光凝凝固到光動力療法，再發展為類固醇玻璃體注射及近期的抗血管內皮生長因子玻璃體注射，治療效果在不斷提升。另外，有研究顯示，有些病人透過混合療法（CombinationTherapy），即結合光動力療法﹑類固醇玻璃體注射及抗血管內皮生長因子玻璃體注射三管齊下，可達至更佳的治療效果。

激光光凝凝固（LaserPhotocoagulation）

激光光凝凝固利用激光的熱能，毀滅視網膜下的增生血管，並技巧地保存未受影響的黃斑病變區內的視網膜，但由於熱力激光並沒有選擇性，患者黃斑退化的位置必須與黃斑點中央有一定的距離，否則燒毀增生血同時難免會破壞週邊的組織，引致即時的視力退化或失明，故只適用於少數黃斑退化的患者。

光動力療法（PhotodynamicTherapy,PDT）

把光敏劑（Verteporfin）注射到病人的血液內，並選擇性地積聚在視網膜下不正常的血管上，經一種非熱能激光活化後，光敏劑便能堵塞這些不正常增生的血管，而不影響視網膜上的其他正常組織，從而控制病情惡化，改善患者視力的鮮明度，縮細黑影及糾正所見物體扭曲的情況，但卻不能恢復失去的視力。光動力療法對治療PCV有良好的效果。

類固醇玻璃體注射（IntravitrealSteroidInjection）

曲安奈德（TriamcinoloneAcetonide，簡稱TA）是一種鹽皮質類固醇，能減少眼內血-視網膜屏障（blood-retinalbarrier）的破壞。類固醇玻璃體注射須在表面麻醉下無菌操作，這個操作一般可以在診療室或手術室進行，醫生必須採取一切防範措施，減少感染的機會。

抗血管內皮生長因子玻璃體注射（Anti-VEGFInjection）

現時世界的主流是以抗血管內皮生長因子注射來控制「濕性」黃斑退化，研究顯示抗血管內皮生長因子注射可有效防止視力進一步衰退甚或改善視力。現時普遍使用的抗血管內皮生長因子藥物有Bevacizumab（Avastin®，又稱「癌思停」）及Ranibizumab（Lucentis®，又稱「樂舒晴」），有研究顯示兩種藥物的治療成效相約。有些病人在接受其中一種抗血管內皮生長因子藥物注射無效後，改用另一種，反而有不錯的成效。

在玻璃體內注射抗血管內皮生長因子(Anti-VEGF)是現時治療「濕性」黃斑退化最主流的方法。

隨著醫學不斷進步，黃斑退化由不治之症發展為能被受控制，抗血管內皮生長因子（Anti-VEGF）玻璃體內注射是其中一個重要突破，幫助病人防止視力進一步衰退甚或改善視力。但由於需要在眼球作玻璃體注射，不少病人難免會恐懼。加上注射必須定期接受，病人相隔大約一至三個月便要再接受玻璃體注射，身心也十分疲憊。此外，注射藥物價錢高昂亦是另一個令病人卻步的原因。隨著生物科技技術不斷地突飛猛進，筆者深信在未來五至十年內，能發展出一種可一次性根治黃斑退化的方法，又或是有新藥面世，讓病人可每隔6-12個月才接受一次注射。

有問必答(QandA@dennislamandpartnerseyecenter.com)

(有興趣就專欄內容作提問的讀者，可於星期一前將問題電郵給作者；被選中的問題會於下星期的專欄內解答。)

許先生今年57歲，被確診同時患有黃斑前膜及白內障，應該先做哪項手術？

黃斑前膜多數發生在年長人士身上，而大部份年長人士都患有白內障。黃斑前膜手術其中一個主要的步驟是玻璃體切除，此舉常會引致白內障惡化。所以如進行黃斑前膜手術前已患有白內障的人士，值得考慮同時進行白內障手術。現時這兩項手術均屬微創手術，即使同時進行亦不會對眼睛造成太大的負荷，是標準做法之一。

老年黃斑退化是長者常見的眼疾，主要成因是黃斑點隨年長出現退化。在西歐國家，它是60歲以上人士的頭號致盲殺手。黃斑點退化會令閱讀、看電視和駕駛等工作出現困難。不吸煙、少吃高飽和脂肪及高膽固醇的食物、避免眼睛長時間接觸猛烈陽光，都是減少患上老年黃斑退化的好方法。